GAP 2011: Uso de Transfusiones en Pediatría - TRANSFUSIÓN DE GR

 

RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS (CGR) EN PEDIATRÍA

 

1. ADAPTACIÓN A LA ANEMIA:

 

La consecuencia más importante de la anemia es una reducción de la entrega de oxígeno (DO2) a los tejidos, la cual está determinada por: la concentración de hemoglobina (Hb) en la sangre, su saturación, la velocidad con la que la sangre circula hacia los tejidos (en general, el gasto cardíaco), y la eficiencia con la cual la Hb descarga el oxígeno a los tejidos. Está sujeta a controversia la definición acerca de cuál es el mínimo nivel de Hb y de DO2 (denominado DO2 crítico) por debajo de los cuales el consumo tisular de oxígeno está comprometido. En adultos sanos, se demostró que el DO2 crítico es inferior a 10 ml de oxígeno por Kg por minuto cuando la concentración de hemoglobina es de 5g/dl. 11 En niños sometidos a intervenciones quirúrgicas podría ser necesaria una concentración mayor de la hemoglobina por varias razones, entre las que están el requerimiento metabólico basal del niño sano (que es más alto que el de los adultos) y  el stress experimentado en este período, que hace que aumente el consumo de oxígeno (VO2).
La anemia disminuye la capacidad de transporte de oxígeno; sin embargo, se debe tener en cuenta que la cantidad de oxígeno entregada a los tejidos excede de dos a cuatro veces las necesidades del mismo en el individuo normal. 12
En adultos, cuando la concentración de la hemoglobina es inferior a 10 g/dl, se ponen en marcha varios procesos que aseguran que se mantenga el DO2. Estos procesos de adaptación a la anemia aguda incluyen:

  • aumento de la capacidad para extraer el oxígeno disponible;
  • aumento de la frecuencia del ritmo cardíaco, el volumen sistólico y el volumen minuto;
  • una redistribución del flujo sanguíneo desde los órganos no vitales hacia el corazón y el cerebro, a expensas del lecho vascular esplénico;
  • un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb, lo que implica una disminución de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina;
  • un aumento de la síntesis de eritropoyetina  para estimular la producción medular de glóbulos rojos.

En los niños la fisiología cardiovascular y su respuesta de adaptación a la anemia son diferentes a las del adulto. La capacidad de adaptación del miocardio de los recién nacidos es limitada; la frecuencia cardiaca normal en reposo en el neonato (140 ± 20 por minuto) y en los niños mayores (130 ± 20 por minuto) son más altas que en los adultos, lo cual limita también la capacidad para aumentar el volumen minuto. 13  14  15

En situaciones de alteraciones del rendimiento cardíaco, como consecuencia directa de las cardiopatías congénitas, la DO2 se ve afectada. Los niños con cardiopatía congénita cianótica presentan concentraciones de Hb de hasta 22 g/dl, una situación rara en adultos. Estas altas concentraciones de hemoglobina aumentan la viscosidad de la sangre, pudiendo tener consecuencias negativas en el flujo microvascular de las redes capilares (más pequeñas en niños que en adultos).

Otra diferencia entre los adultos y los niños es la proporción de hemoglobina fetal en los recién nacidos. La Hb fetal hace que la curva de la saturación del oxígeno por la  hemoglobina se desplace hacia la izquierda. 16 Además de las diferencias en la curva de la disociación del oxígeno, la alta concentración de Hb fetal también da lugar a cambios en viscosidad como resultado de la disminución de la deformabilidad de los glóbulos rojos.  17

Por otra parte, el rango normal de concentración de la hemoglobina cambia con la edad: 18

  • 18.5 a 20 g/dl durante la primera semana de la vida
  • 11.5 a 12 g/dl a los 2 meses
  • 7 a 12 g/dl a los 12 meses
  • 10 a 13.5 g/dl a los 9 años
  • 10 a 14 g/dl en mayores de 12 años

2. EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN DE CGR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:

 

Al analizar los estudios que intentan responder a la pregunta si la transfusión mejora el transporte y consumo de oxígeno en pacientes pediátricos se detectó  que son pocos y todos tienen limitaciones metodológicas:

  • Dos estudios fueron llevados a cabo en pacientes con shock séptico 19  20, hay un estudio realizado en el postoperatorio de cirugía cardiovascular  21 y un cuarto estudio analizando la cirugía de cateterización en pacientes con cardiopatía congénita cianótica. 22 En estos estudios al comparar los parámetros hemodinámicos antes y después de la transfusión de CGR se constata un aumento de la concentración de Hb y por consiguiente, la oferta de O2, sin embargo se observó un efecto variable sobre el consumo de O2.

De igual forma, hay pocos estudios realizados en niños y neonatos que tengan como puntos finales la mortalidad y morbilidad:

  • Una cohorte prospectiva de 1269 pacientes con malaria mostró que la transfusión de CGR disminuye la mortalidad cuando la Hb es < 4g/dl o cuando los pacientes tienen Hb < 5g/dl y tienen disnea. 23
  • Otro estudio llevado a cabo en 2433 pacientes internados con anemia crónica o aguda sugiere que mantener una Hb > 5g/dl puede resultar beneficioso. 24
  • Un estudio retrospectivo realizado en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) ha mostrado que la transfusión de CGR se asoció a mayor número de días de requerimiento de oxígeno, ventilación mecánica, uso de agentes vasoactivos, días de internación en UCI y estadía global en el hospital. Las conclusiones de este estudio poseen las limitaciones propias de un trabajo retrospectivo y otras (reconocidas por sus autores) como el método para controlar variables confundidoras, la categorización del diagnóstico (en relación a la severidad y pronóstico), la infección intrahospitalaria o morbilidad crónica y la leucorreducción de componentes transfundidos. 25

Podemos encontrar estudios no controlados que sugieren que utilizar estrategias restrictivas para decidir la transfusión reduce la exposición a sangre alogeneica: 26  27  28

  • Los pacientes incluidos en estos y otros estudios fueron sometidos a cirugías de craneosinostosis, transplante hepático y cirugía cardiovascular tolerando niveles de Hb de 6g/dl sin presentar eventos adversos. 29

Los estudios observacionales no proveen suficiente evidencia para realizar recomendaciones claras sobre umbrales óptimos para decidir la transfusión en pacientes pediátricos.

  • Recientemente ha sido publicado un ensayo clínico aleatorizado que incluye a 637 pacientes pediátricos internados en una UCI. Los umbrales de Hbestablecidos para decidir la transfusión fueron similares a los seleccionados para el TRICC trial (7g/dl vs 9g/dl). Tal como los resultados arrojados por el estudio en adultos, la estrategia restrictiva para decidir la transfusión demostró ser equivalente a la estrategia liberal, en relación al punto final de falla multiorgánica, y se asoció a una disminución del 44% de transfusión de CGR. Sin embargo,  se debe tener en cuenta que este estudio solo incluye individuos de una población restringida de pacientes (pacientes estables internados en UCI) y no se pueden generalizar las conclusiones a pacientes pediátricos con severa hipoxemia, inestabilidad hemodinámica, sangrado activo o con cardiopatía cianótica. 30

Las recomendaciones, entonces, provienen hasta el momento de los resultados de los estudios mencionados, de opiniones de expertos y de guías de práctica clínica, las que no pueden ser adoptadas sin ser analizadas y discutidas en forma multidisciplinaria para que sean apropiadas para las necesidades y posibilidades de cada contexto.

 

3. TRANSFUSIÓN DE CGR EN PACIENTES CRÍTICOS:

 

El objetivo de la transfusión de CGR es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. 31 Sin embargo, mejorar la capacidad de transporte de O2 sin que se logre el aprovechamiento de esa mejor capacidad de transporte por los tejidos tiene limitada relevancia. Estudios relacionados con la eficacia de la transfusión de CGR demuestran que la misma se asocia en forma categórica con un aumento en el transporte de oxígeno pero con poco impacto sobre el consumo de oxígeno tisular.  32  33  34  35  36 37  38  39  40  41  42  43  44 Sin embargo,  el problema clínico que se plantea es que hasta el presente es imposible identificar en forma prospectiva pacientes que responderán a las transfusiones de CGR con un aumento del consumo tisular de oxígeno.  45

  • Estudios iniciales realizados por Shoemaker (que incluye un metaanálisis) 46  47  48  49  50 sugieren que niveles supranormales de transporte y consumo de O2 se asocian a mejores resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos.
  • Ensayos clínicos randomizados prospectivos  50  51 y un metaanálisis adicional 52 no lograron confirmar dichos resultados y, por el contrario, sugieren la posibilidad de que la estrategia de transfundir CGR para alcanzar niveles superiores de transporte de O2 que los establecidos (volumen minuto cardíaco > 4.5l/min/m2, presión de oclusión de la arteria pulmonar < 18mmHg, transporte de O2 > 600ml/min/m2, y consumo de O2 > 170ml/min/m2) puede resultar en peores resultados clínicos y en aumento de la mortalidad en pacientes críticos.

La tolerancia individual a la anemia es uno de los factores más importantes para decidir  la transfusión. Por ello se hace imprescindible evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una disminución aguda de la concentración de la hemoglobina.

Hasta hace poco tiempo, la transfusión de CGR era considerada apropiada cuando se alcanzaba un determinado valor de Hb o de Hto. El uso del denominado umbral como único factor para decidir la transfusión representa un concepto obsoleto y lo demuestra la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas.  53  54  55  56  57 En el paciente con sangrado activo, los valores de Hb y de Hto pueden no ser indicadores confiables de la volemia real o de la entrega del oxígeno. 
En el pasado era ampliamente aceptado que, con una concentración de Hb <10g/dl el paciente debía ser transfundido antes de cualquier intervención quirúrgica.  A pesar de no apoyarse en evidencia científica algunos autores continuaron sosteniendo ese criterio.  58

  • Muchos estudios se han realizado para evaluar las consecuencias de la anemia en pacientes sometidos a cirugías analizando la variable del umbral de 10g/dl como apropiado o no.  59  60  61
  • Publicaciones relacionadas con la atención de pacientes Testigos de Jehová han demostrado que la anemia normovolémica es bien tolerada y concluyen que umbrales muy bajos de Hb pueden ser tolerados sin transfusión. 61  62  63

Si bien al analizar las mencionadas publicaciones hay que tener en cuenta la probabilidad de sesgos provenientes de las limitaciones metodológicas de los estudios, parece ser apropiado concluir que los pacientes sanos y sin variables de comorbilidad asociada pueden tolerar sin consecuencias desfavorables concentraciones de Hb de aproximadamente 5g/dl. De estos datos se desprende la capacidad que tienen los pacientes en el período perioperatorio para tolerar la anemia extrema.

 

Del análisis de la literatura de mayor calidad metodológica relacionada con la eficacia de las transfusiones de CGR en poblaciones de pacientes adultos se rescatan:

  • Once  ensayos clínicos aleatorizados controlados compararon una estrategia restrictiva versus una liberal en relación al establecimiento de un determinado umbral de Hto-Hb para decidir la transfusión de glóbulos rojos, y lo hacen en diferentes contextos clínicos.  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74
  • De todos estos estudios, el “TRICC trial” 69 70 (el estudio piloto y principal) constituye el primer estudio controlado y aleatorizado que incluye un gran número de pacientes. El objetivo del estudio fue analizar el resultado de la utilización de una estrategia restrictiva (Hb entre 7 y 9) versus una estrategia liberal (Hb entre 10 y 12) para transfundir a pacientes adultos internados en terapia intensiva sin hemorragia activa. Un total de 838 pacientes fueron incluidos en el estudio. El  promedio de Hb antes de la intervención fue de 10.7 en el grupo liberal y 8.5 en el restrictivo. La mortalidad global a los 30 días fue similar en los dos grupos. Las complicaciones cardíacas (en particular el infarto agudo de miocardio y el edema pulmonar) fueron más frecuentes en los pacientes asignados al grupo liberal. Del análisis de subgrupos surge que la tasa de mortalidad fue significativamente menor en el grupo restrictivo en pacientes cuya gravedad era menor (APACHE ≤ 20) y entre pacientes < 55 años. Esto no ocurrió con los pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa.
  • El resultado de un metanálisis  75  76 que incluye a 10 de los estudios mencionados y que analiza un total de 1780 pacientes confirma que el umbral restrictivo para decidir la transfusión reduce la proporción de pacientes transfundidos y el número total de unidades de CGR transfundidas. Asimismo, el uso de una estrategia restrictiva no afectó la mortalidad, la morbilidad cardíaca y el tiempo de permanencia en el hospital.

La evidencia científica sugiere que una estrategia restrictiva es al menos igualmente efectiva y probablemente superior que la estrategia liberal en pacientes críticos, y que un valor de Hb entre 7-9 g/dl es bien tolerada por la mayoría de los pacientes en esta situación. Se debe ser prudente con la aplicación clínica de los resultados que se desprenden del metaanálisis debido a las limitaciones metodológicas de los estudios que incluye y a la preponderancia de los resultados del estudio TRICC sobre el resto.

 

3.1 Pacientes críticos con enfermedad cardiovascular:

El concepto que los pacientes con enfermedad isquémica cardiovascular se beneficiarían con niveles mayores de Hb que aquellos que no la padecen proviene del conocimiento de la fisiología del miocardio, de estudios en animales con cardiopatía simulada y de estudios clínicos llevados a cabo en pacientes sometidos a cirugía o internados en UCI. A pesar de hallazgos provenientes de estudios experimentales y observacionales sobre el riesgo de la anemia en pacientes con enfermedad cardiovascular, todavía hay limitada evidencia clínica que afirme que la transfusión de CGR aumente la sobrevida de estos pacientes con moderados niveles de anemia. 77 Por otra parte, los datos existentes relacionados con este tópico específico no permiten definir un umbral de Hto-Hb precisos para la transfusión.

  • Numerosos estudios observacionales sostienen que una estrategia liberal (umbral de Hb ≤ 9-10 para decidir la transfusión) no tiene mejores resultados que una estrategia restrictiva en pacientes con enfermedad cardiovascular.  78  79  80  81  82
  • Asimismo, del  análisis de subgrupo realizado a partir del TRICC trial 69  83 que toma como objeto de estudio a 327 pacientes con enfermedad cardiovascular, se desprende que la estrategia restrictiva para decidir la transfusión parece ser segura en la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular con la  excepción de pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable. Los autores reconocen las limitaciones del análisis de subgrupo que incluyen la incapacidad de detectar diferencias clínicamente significativas entre los grupos debido a la cantidad de pacientes incluidos.
  • Un estudio publicado recientemente 84 analiza los resultados de 24112 pacientes con síndromes coronarios que habían sido incluidos en 3 grandes ensayos aleatorizados que los agrupa según hubieran recibido trasfusiones durante la internación. Los autores presentan un análisis de sobrevida utilizando técnicas estadísticas multivariadas y demuestran que el riesgo de muerte estimada es 3.94 veces mayor en pacientes que han recibido transfusiones comparado con los que no las recibieron, ajustando por variables tales como: riesgo de sangrado, tipo de infarto de miocardio y procedimientos a los cuales fueron sometidos. Del análisis de los datos se desprende que las transfusiones no se asocian a mayor sobrevida cuando el Hto se mantiene en un rango entre 20-25% y que están claramente asociadas con peores resultados cuando el Hto es > 30%. Más aún la corrección de un nivel bajo de Hto durante el bypass cardiopulmonar incrementa la mortalidad.

Sin embargo varios estudios han demostrado la asociación entre anemia y morbilidad en pacientes con enfermedad cardiovascular.

  • Un estudio retrospectivo llevado a cabo en 1958 pacientes que se negaron a recibir transfusiones por motivos religiosos ha demostrado que existe un riesgo aumentado de muerte cuando la Hb prequirúrgica es < 10g/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente comparados con otra población de pacientes sin ella. 85
  • Un análisis realizado en 4470 pacientes críticos internados en terapia intensiva encontró un incremento de la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular y concentraciones de Hb < 9.5g/dl comparado con pacientes anémicos con otros diagnósticos. 86
  • Es difícil excluir el efecto de los factores de confusión en estos estudios de tipo cohorte, pero similares conclusiones están sostenidas por un estudio prospectivo de tipo caso control realizado en 27 pacientes sometidos a cirugía vascular periférica. Los autores estudiaron la relación entre las complicaciones coronarias y la anemia y encontraron que un Hto de 28% (Hb=9) es el mejor predictor de la probabilidad de complicaciones. 87
  • Un estudio multicéntrico prospectivo examinó la relación entre el valor del Hto y la mortalidad durante la internación en el hospital de una serie de 6980 pacientes consecutivos sometidos a bypass coronario único y encontró que los pacientes con Hto < 19% tuvieron una mortalidad dos veces más alta que aquellos con Hto > 25%. 88
  • La cohorte retrospectiva analizada por Wu y col. que incluye 79000 pacientes > 65 años con diagnóstico primario de infarto agudo de miocardio agrupados de acuerdo al valor de Hto al ingreso al hospital, demuestra que había una reducción de la mortalidad a 30 días cuando los pacientes recibían una transfusión de CGR con un Hto inicial < 33%, mientras que la transfusión de CGR se asoció a un incremento de la mortalidad a 30 días en pacientes con Hto inicial > 36.1%. Los autores concluyen que sus datos sugieren que los pacientes añosos con infarto agudo de miocardio se ven beneficiados con las transfusiones cuando el Hto inicial es de 30% y posiblemente 33%. Este estudio presenta importantes limitaciones metodológicas que incluyen: su naturaleza retrospectiva, la falta de relación temporal entre el Hto, las transfusiones y la mortalidad, y la significación estadística al límite debido a la cantidad de sujetos incluidos en el estudio.  89

Estos últimos estudios mencionados sugieren que un valor umbral de Hb entre 9–10g/dl es más apropiado que valores más bajos en pacientes con coronariopatías. De todas formas estos estudios representan un nivel de evidencia bajo y no excluyen la posibilidad que niveles más altos o más bajos de Hb pudieran ser óptimos en este subgrupo específico de pacientes.

RECOMENDACIONES PARA LA INDICACION DE CGR EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICOS:


1. El uso de CGR es inapropiado cuando la Hb es igual o mayor a 10g/dl a menos que hubiera alguna causa específica que lo justificara, cuya razón debe estar explícitamente definida y documentada. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)

 

2. El uso de CGR en pacientes con  Hb entre 7-10g/dl podría ser apropiado cuando hay signos, síntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2, la que podría ser exacerbada por la anemia. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

 

3. El uso de GR en pacientes asintomáticos es apropiado cuando la Hb es menor a 7g/dl. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)

 

4. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser manejados con Hb de 6-7g/dl a menos  que tengan evidencia de empeoramiento de la isquemia o infarto. Los pacientes con coronariopatía severa y sintomática deben mantener una Hb cercana a 9-10g/dl. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

 

4. SOPORTE TRANSFUSIONAL PERIOPERATORIO:

 

4.1 Período preoperatorio:

Estudios demuestran que la anemia no diagnosticada previamente, es identificada en el 5 al 75% de los pacientes que son sometidos a cirugías electivas, dependiendo de la presencia de comorbilidad asociada. 90  91  92 Cuando la anemia preoperatoria no es corregida y entonces el paciente requiere transfusiones en el período intra y post quirúrgico se ha demostrado su asociación  con un aumento de la morbilidad luego de la cirugía incluyendo un incremento de la tasa de infección post operatoria y mortalidad. 93  94  95  96
En relación al nivel de Hto-Hb óptimo para proceder a la realización de una intervención quirúrgica, era ampliamente aceptado que con una concentración de Hb por debajo de 10g/l el paciente debía ser transfundido 97, aún cuando no había evidencia científica que sostuviera este criterio. Numerosos estudios descriptivos han demostrado que la anemia es bien tolerada en pacientes quirúrgicos 98  99  100  101  102 y que los pacientes se adaptan a niveles de Hb de hasta 4.5g/dl. 103  104

 

FIGURA 1: EVALUACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DESCARTAR ANEMIA EN EL PERÍODO PERIOPERATORIO. (105)

 

 

4.2 Período intraoperatorio:


En el contexto intraoperatorio la tolerancia a la anemia se ve influida  por diversos factores que impactan en el consumo tisular de oxígeno: la actividad muscular, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la actividad simpática y el estado metabólico.  105
Por otra parte, el aumento del volumen minuto (VM) en respuesta a la anemia normovolémica aguda es diferente en el paciente bajo anestesia. El aumento en el VM en pacientes despiertos se produce a expensas de un aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca. 106  107  108  109 En contraste, el aumento del VM en pacientes anestesiados es causado solamente por un aumento en el volumen sistólico. 110 En estos pacientes, por lo tanto, la taquicardia en el contexto de la anemia aguda, debe ser considerada como signo de hipovolemia, debiendo manejar el cuadro con cristaloides y/o coloides con el fin de  alcanzar la  normovolemia.


Para reducir la demanda de oxígeno en este período hay que tener en cuenta 4 aspectos fundamentales:

  • Asegurar el volumen intravascular  óptimo
  • Proveer la analgesia adecuada
  • Proveer oxígeno suplementario
  • Mantener la normotermia

La decisión de la transfusión en el período intraoperatorio debe estar basada principalmente, en la pérdida concurrente de sangre y la inestabilidad hemodinámica del paciente 111 y como dato adicional en la medición de la Hb 112 Ante una pérdida aguda de sangre, el nivel de Hb previo a la hemorragia, la magnitud del sangrado y la existencia de factores de comorbilidad asociados pueden alterar la respuesta fisiológica a la pérdida aguda de sangre y son los parámetros que deben tenerse en cuenta al decidir la transfusión. Los efectos de la anemia deben ser considerados en forma independiente de aquellos ocasionados por la reducción del volumen circulante.
La clasificación de hemorragia aguda de acuerdo a la magnitud del sangrado, permite diferenciar los signos clínicos de la anemia aguda. En general, con, una pérdida menor al 15% de la volemia no hay manifestaciones clínicas, excepto una taquicardia moderada. Una pérdida del 15 al 30% produce taquicardia y disminución de la presión del pulso y pacientes no anestesiados pueden presentar ansiedad. Una pérdida de la volemia entre 30-40% se traduce en marcada taquicardia, taquipnea e hipotensión sistólica. Una pérdida superior a 40% es un evento con potencial impacto sobre la vida del paciente, que se acompaña de taquicardia, hipotensión, presión de pulso débil, gasto urinario bajo y estado mental marcadamente deprimido. Se debe destacar que los mencionados signos y síntomas pueden estar enmascarados por el efecto de la anestesia u otras drogas.  113
El mantenimiento de la normovolemia a través de la infusión de soluciones cristaloides y/o coloides es indispensable. Se encontró una relación entre la rapidez de corrección del shock hemorrágico y la sobrevida de los pacientes. Para Wiencek 114, cuando un estado de shock se prolonga durante más 30 minutos con una presión arterial sistólica inferior a 70 mmHg, la mortalidad asciende a 62%. De acuerdo a este trabajo la administración de expansores de la volemia en forma precoz permitiría disminuir el tiempo necesario para a corregir un estado de shock hemorrágico y así mejorar la sobrevida del paciente.

En relación a la selección apropiada de la solución expansora del volumen sanguíneo, aún es incierto si la elección de un determinado fluido en lugar de otro impacta en los resultados de los pacientes. Se han llevado a cabo  varios metaanálisis con el fin de resolver esta cuestión en poblaciones de pacientes críticos:  115  116  117  118  119  120

  • Uno de ellos  incluyó 24 estudios que involucran a un total de 1419 pacientes y sugiere que la administración de albúmina resulta en un incremento del riesgo absoluto de muerte de un 6% comparado con los pacientes que recibieron cristaloides. 115
  • Sin embargo, un metanálisis subsecuente que analiza 55 estudios que incluyen un total de 3504 pacientes, examina los efectos de la resucitación con albúmina como factor de riesgo de muerte, no encontrando un incremento significativo del riesgo. 116
  • Ante el conflicto  generado por estos resultados, recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico aleatorizado controlado que comparó  el uso de albúmina con el uso de solución salina en pacientes internados en UCI, no detectando diferencias en la tasa de mortalidad a los 28 días. 121

La principal limitante del valor diagnóstico del Hto en situaciones de pérdida aguda de sangre es el efecto confundidor secundario a la administración de fluidos intravenosos. 122  123  124  125
La transfusión de CGR permite el mantenimiento de transporte de oxígeno en algunos pacientes. Los signos tempranos de circulación inadecuada son taquicardia, hipotensión, extracción de oxígeno >50%, y PvO2 (presión venosa de oxígeno) <32mmHg. 126  127  128La severidad del shock, la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos de resucitación y la pérdida concurrente de sangre podrían ser parámetros que guíen la transfusión de CGR, con el objetivo de mantener la Hb >7g/dl. 129

 

RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN EL PERIODO PERIOPERATORIO:

 

1. Realizar evaluación prequirúrgica y tomar las medidas pertinentes según cada condición. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)

2. No tomar un umbral determinado de Hb/Hto (ejemplo:10/30) para realizar una intervención quirúrgica. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)

 

3. En el perioperatorio seguir las mismas recomendaciones que para la población adulta teniendo en cuenta el siguiente cálculo de la pérdida estimada de sangre:

 

La cantidad máxima de pérdida de sangre que puede ser tolerada en niños (previo a la administración de CGR) puede ser calcularse a través de la  siguiente fórmula:

MPS (ml) = [(Hto i – Hto f)/Hto m] × VE

Donde:

MPS: máxima pérdida de sangre tolerable previo a la administración de CGR

Hto i: hematocrito inicial

Hto f: nivel mínimo Hto tolerable según la edad y las enfermedades subyacentes

Hto m: nivel medio del hematocrito definido como: (Hto f + Hto i)/2

VE: volemia  estimada

Por ejemplo: Si un niño pesa 25kg tendrá una volemia estimada de 25 x 70 = 1750ml. Si ese niño ingresa a la cirugía con un Hto inicial de 36% y el Hto final (límite deseado) es de 21%, al aplicar la fórmula descripta la MPS tolerable previo a la indicación de la transfusión de CGR sería de 730 ml (los cuales pueden ser reemplazados por soluciones cristaloides o coloides).

 

Tener en cuenta situaciones en las que de acuerdo a la opinión del experto resulte más beneficioso para el paciente definir un nivel de Hto f más elevado (neonatos pre término, cardiopatía congénita cianótica, falla respiratoria, etc.)

 

4.2.1 Soporte transfusional en Cirugía Cardíaca - Bypass cardiopulmonar:


Selección de los componentes para cirugías cardiovasculares (CCV) complejas con  utilización de bomba de circulación extracorpórea:


4.2.1.a. Concentrado de Glóbulos Rojos:


Los pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar pueden sufrir las consecuencias provenientes de la hemodilución y de la alteración de la función plaquetaria, que inducen a un estado alterado de la coagulación.  130  131 Esta alteración es particularmente importante en neonatos debido a su escasa volemia.  132  133  134  135
Por otra parte, el bypass expone a la sangre del paciente a superficies no recubiertas de endotelio, provocando liberación de citoquinas y la activación del sistema complemento 136 lo que puede llegar a generar edema generalizado, injuria miocárdica y falla multiorgánica. 137  138
Con el objetivo de mitigar los efectos asociados a la coagulopatía e inflamación es que fue postulada la práctica de utilizar sangre entera (colectada no más de 48 horas previas a la cirugía) para purgar el circuito de la bomba en cirugías cardiovasculares a realizar en neonatos y pacientes pediátricos. Los que apoyan esta conducta argumentan que este procedimiento, a diferencia de usar CGR reconstituidos con PFC, mejora la hemostasia, disminuye el edema y la disfunción orgánica en el período postquirúrgico.

  • Un estudio prospectivo realizado en población pediátrica mostró que en pacientes < 2 años sometidos a cirugía cardiovascular compleja el uso de sangre entera de < 48 horas post-extracción se asociaba a menor hemorragia postquirúrgica en comparación con los pacientes que fueron transfundidos con sangre reconstituida (CGR, CP y PFC), concluyendo que el resultado podría deberse a una mejor función hemostática de las plaquetas de la sangre entera. 139
  • Hallazgos similares fueron descriptos en una población de pacientes adultos transplantados de hígado. 140
  • Sin embargo, esos resultados fueron muy discutidos, y en estudios recientes de mejor calidad metodológica se ha descripto que esta elección de componentes no posee ventajas bioquímicas  ni clínicas en relación al uso de CGR reconstituidos con PFC. 141  142 Más aún, el uso de sangre entera se asociaría a mayor estadía en UCI, complicaciones por sobrecarga de volumen y requerimiento de ventilación mecánica asistida, demostrando que es logísticamente posible lograr la mínima exposición del paciente a  CGR  alogeneicos cuando son reconstituidos en PFC del mismo donante. 143  144

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CGR EN CCV:

1. La evidencia disponible a favor del uso de sangre reconstituida, las inevitables limitaciones logísticas para disponer de sangre entera, la falta de evidencia científica de la ventaja de su uso y el requerimiento de componentes leucorreducidos en esta población de pacientes, son argumentos que permiten recomendar se establezca una estrategia que permita la utilización de glóbulos rojos suspendidos en plasma del mismo donante con el fin de minimizar la exposición a sangre alogeneica.


2. Preparar CGR de hasta 5 días posteriores a la fecha de extracción.


3. Para pacientes pediátricos con edad inferior al año de vida los CGR deberán ser irradiados y leucorreducidos.

(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIONES FUERTES)

4.2.1.b. Plasma Fresco Congelado (PFC):


Existen varios estudios controlados incluyendo adultos y población pediátrica acerca del impacto del uso de plasma en cirugía cardiaca central y vascular periférica. Hasta los 80’s la utilización del plasma en forma profiláctica era una práctica habitual. 145 En los 90’s el grupo de Boldt y colaboradores introdujo el uso de plasmaféresis preoperatoria en los procedimientos quirúrgicos de CCV con el fin de obtener plasma autólogo para el paciente.  146 En el año 2001 fue comunicado el fracaso del PFC autólogo para reducir los requerimientos de sangre en el bypass coronario. 147 Se publicaron 3 estudios en los que se usaban expansores como sustitutos 148  149, uno de ellos en niños. 150 La introducción de la inactivación viral del plasma, estimuló nuevamente la realización de estudios en los que se empleaba el plasma en CCV. 151  152 

  • Cinco trabajos compararon el uso de PFC de manera profiláctica versus no utilización. De ellos, solo un estudio sugiere un beneficio posible por el uso de PFC, mientras que los restantes mostraron que no hubo ninguna diferencia en el grado de hemorragia. En los otros trabajos que comparan PFC profiláctico versus administración de soluciones coloidales no fue detectada ninguna diferencia significativa en el efecto de la terapéutica y la pérdida de sangre. En uno de los estudios, efectuado en niños pequeños y en el que fue utilizado PFC antes de realizar la CCV no se constataron diferencias en la cantidad  del sangrado, observando que los requerimientos de transfusión fueron mayores en los niños que recibieron PFC.

RECOMENDACIÓN PARA EL USO DE PFC EN CCV:


1. El uso de PFC en CCV está  recomendado en pacientes con sangrado activo y tiempo de protrombina > 1.5 sobre el normal. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

4.2.1.c. Concentrado de Plaquetas (CP):


La falta de evidencia científica relacionada con el uso de componentes en la CCV queda demostrada por la amplia variabilidad en su uso en los estudios en pacientes adultos (3 a 83% para CGR y 0 a 40% para CP). 153 Aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario desarrollan algún grado de sangrado microvascular secundario a una disfunción plaquetaria transitoria y reversible (asumida como la principal causa)  154  155  156 y a la disminución de las plaquetas.

  • Un único estudio prospectivo aleatorizado, también en adultos, que incluyó a sólo 28 pacientes mostró que la administración profiláctica de plaquetas luego de la cirugía cardiaca no disminuyó el grado de hemorragia ni la cantidad de componentes transfundidos. 157

RECOMENDACIÓN PARA EL USO DE CP EN CCV:

1. Las transfusiones de plaquetas en estos pacientes deben estar indicadas ante un sangrado severo (habiendo descartado otras causas de alteración de la hemostasia y el sangrado por deficiencia de suturas) y/o cuando el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a 50x109/l. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

5. TRANSFUSIÓN MASIVA

Definición:


La hemorragia no controlada y, como consecuencia de ella, la transfusión masiva (TM) es una complicación frecuente del trauma y de las cirugías complejas. La TM se define comúnmente como el reemplazo de una volemia en un período de 24 horas. Una definición dinámica, tal como la transfusión de 4 ó más CGR en el período de 1 hora  158 o el reemplazo del 50% de la volemia en el plazo de 3 horas, tiene mayor relevancia en el contexto clínico agudo. Un alto porcentaje de pacientes sometidos a TM evidenciarán alteraciones de la hemostasia, cuya incidencia variará según el contexto clínico (trauma penetrante, injuria cerebral, cirugía electiva) 159  160 y de acuerdo a la manera de definir la coagulopatía (los parámetros clínicos o de pruebas de laboratorio).
La coagulopatía en la transfusión masiva es causada fundamentalmente por la reducción del nivel plaquetas y de factores de la  coagulación. A continuación se describen los factores que contribuyen a las alteraciones de la hemostasia:

5.1 Cristaloides:


En la cirugía electiva, la infusión rápida de cristaloides ha demostrado inducir cambios tromboelastográficos sugestivos del aumento de la liberación de trombina y de un estado de hipercoagulabilidad. 161  162 El trastorno inducido por los cristaloides es puesto en duda en estudios que comparan los efectos de los coloides en la coagulación y que utilizan cristaloides como control.  163

5.2. Coloides:


Las gelatinas parecen no influir en el proceso de la coagulación excepto por su efecto de hemodilución. 164 Sin embargo, muestras de sangre entera diluidas en dos diferentes soluciones de gelatina dieron como resultado una reducción de la calidad del coágulo (menor extensión de la formación de fibrina, reducción  del coágulo) si se lo compara con el de una muestra diluida con solución salina.
Se conoce que el HES (hydroxy-ethyl-starch), coloide ampliamente usado, interfiere con el proceso de la coagulación y que tal efecto varía según la dosis y el tipo de solución administrada (a mayor dosis y mayor peso molecular, mayor impacto sobre la hemostasia). 165  166 Además de sus efectos sobre la hemostasia, la infusión de volúmenes grandes de soluciones de HES produce hemodilución significativa. La caída de la concentración de hemoglobina y del recuento plaquetas, secundaria a la hemodilución puede comprometer hemostasia primaria.
Un estudio publicado demuestra que las variables hemostáticas no se ven afectadas por la administración de coloides (aún luego del bypass cardiopulmonar) a menos que el volumen administrado sea superior a 20 ml/kg. 167 El impacto clínico de los efectos de las soluciones de HES en hemostasia sigue siendo confuso lo cual se debe a la imposibilidad de determinar el efecto del reemplazo de volumen teniendo en cuenta el contexto de la transfusión masiva en pacientes con sangrado activo, ya que en estos pacientes la hemostasia puede estar alterada por numerosos factores independientes del tipo de líquido de sustitución usado.

5.3. Hipotermia:


El mantenimiento de la normotermia durante y después de la cirugía es una medida importante para preservar la función hemostática y  reducir pérdida de la sangre. La definición de hipotermia varía entre los diferentes estudios conducidos; sin embargo, la mayoría de las definiciones han utilizado temperaturas debajo de 35°C para definirla. 168 La hipotermia retarda la actividad de la cascada de la coagulación, reduce la síntesis de los factores de coagulación, aumenta fibrinólisis y afecta la función plaquetaria. 169  170  171
La hipotermia se ha asociado a un aumento del riesgo de hemorragia severa y mortalidad. 172  173  174 Hay estudios que han demostrado que el efecto de la hipotermia se revierte tan pronto se alcanza una temperatura de 37º C.

5.4 Niveles de Hematocrito-Hemoglobina:


La evidencia científica publicada ha demostrado que los eritrocitos participan en los procesos de trombosis y hemostasia a través de varios mecanismos.  175  176  177 De acuerdo a las publicaciones mencionadas, los glóbulos rojos contienen adenosina difosfato que puede activar las plaquetas, activan la ciclooxigenasa plaquetaria, aumentan la síntesis de tromboxano A2 y podrían aumentar directamente la producción de trombina.  178 Otro mecanismo por el cual los eritrocitos modulan la hemostasia es por su efecto reológico. En circunstancias normales, el flujo de la masa roja es máximo en el centro de un vaso, desplazando las plaquetas hacia la periferia del mismo, de ese modo se optimiza la interacción de las plaquetas con endotelio dañado promoviendo la hemostasia. 179  180 Por otra parte, estudios experimentales han demostrado que la transfusión de GR acorta el tiempo de sangría en pacientes anémicos y trombocitopénicos. 181 Otro investigador publicó la relación entre mantener niveles de Hto superiores y la atenuación de la coagulopatía dilucional en pacientes pediátricos sometidos a CCV compleja. 182
Si bien hasta el presente es incierto el valor de Hb y/o Hto requerido para prevenir o tratar un defecto primario de la coagulación, según los mencionados estudios experimentales, debería ser necesario mantener un Hto superior a 35% en pacientes con sangrado activo. 183

5.5 Niveles de Plaquetas:


La trombocitopenia resultante de la hemodilución ha sido planteada como la anormalidad hemostática más importante asociada a TM. 184 Esta situación ocurre en pacientes que reciben transfusiones que exceden 1.5 veces su propia volemia. 185 Luego del reemplazo de una volemia sólo el 35-40% de las plaquetas permanecen en la circulación.  186

5.6 Factores de la coagulación:


Es difícil discriminar el rol exacto de los factores de la coagulación en la fisiopatología de la hemostasia relacionada con la TM. Esto se debe a que el deterioro de la hemostasia tiene un origen multifactorial que combina la alteración de los factores con el grado variable de anemia y trombocitopenia.  187 La severidad de la coagulopatía es directamente proporcional al volumen de sangre perdido. La pérdida de 1 volemia y su remplazo por CGR remueve aproximadamente el 70% del los factores de la coagulación y en general no se asocia a diátesis hemorrágica. 188 En general, la hemostasia se ve comprometida solo cuando los niveles de los factores de la coagulación caen por debajo del 30% y por consiguiente el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT) se encuentran con una prolongación de 1.5 veces en relación al rango de referencia. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la indicación de la transfusión de PFC o crioprecipitado no debe estar basada sólo en los mencionados estudios de laboratorio, debido a que los mismos pueden estar alterados en pacientes hipotérmicos. 189 El fibrinógeno es el primero de los factores en disminuir su concentración. Luego del reemplazo de 1.5 veces la volemia es probable que el fibrinógeno disminuya a una concentración de 1g/l, nivel insuficiente para impedir la pérdida de sangre en el contexto de una hemorragia masiva. Asegurar niveles adecuados de fibrinógeno es crucial en el manejo de la hemorragia masiva quirúrgica. El factor VII es un factor crítico en la etapa de inicio del mecanismo de la coagulación. La exposición del factor tisular a la sangre, luego del daño endotelial, resulta en la adhesión al mismo de los ligandos de factor VII y factor VIIa.  Debido a que los niveles de factor VII son inferiores en relación a otros factores, en situaciones de estímulo excesivo del factor tisular, podría haber una inadecuada cantidad de factor VII circulante. La funcionalidad de la hemostasia también depende de la regulación del sistema fibrinolítico y en particular del activador del plasminógeno tisular (t-PA). En estas situaciones la regulación de la fibrinólisis a  través del inhibidor del activador del plasminógeno, que es un potente inhibidor del t-PA, se encuentra reducido. El daño endotelial generalizado hace que la actividad antifibrinolítica local se encuentre deteriorada. 190

 

6. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN PACIENTES CON ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (LEUCEMIAS, APLASIAS, TUMORES SÓLIDOS)

El requerimiento transfusional en estos pacientes está determinado  por diversos factores clínicos, de los cuales el más importante es el tipo y el esquema de tratamiento usado para su enfermedad de base. 191 Los otros factores son: extensión de la enfermedad, fiebre, presencia de bacteriemia, infección micótica sistémica o sangrado.

La hipoxia tumoral juega un rol fundamental, que se asocia la presencia de anemia y el peor pronóstico en pacientes con cáncer. 192 Diversos mecanismos impactan  en la generación de la hipoxia intratumoral y uno de ellos es la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno, reducción que puede ser secundaria a la anemia. 193  194
Asimismo, evidencia clínica convincente obtenida de estudios llevados a cabo en pacientes con cáncer de cuello de útero, de cabeza y cuello, y de pulmón, demuestra el impacto de la anemia en relación a la radiosensibilidad del tumor. Esos estudios sugieren que el nivel óptimo de Hb para pacientes que han de ser sometidos a radioterapia está en un rango que va de 12 a 15 g/dl. 195  196  197
Si bien la literatura científica relacionada con la anemia y quimioresistencia es más limitada, la oxígeno-dependencia ha sido demostrada para diversos agentes citotóxicos incluido el carboplatino, ciclofosfamida y doxorubicina. 198  199  200

Por otra parte, la anemia ha sido identificada como un factor pronóstico independiente de peores resultados en cáncer de próstata, cabeza y cuello y cervical. 201  202  203  204 Hay evidencia que indica que se producen significativos cambios a nivel cardíaco, metabólico, y de las funciones cognitivas cuando la Hb cae por debajo de 12g/dl. 205 206  207 Los estudios que relacionan el empeoramiento de la calidad de vida, social, mental y emocional asociados a la anemia de pacientes con cáncer, tienen serias limitaciones por la dificultad para la medición objetiva de las variables dependientes o de resultado.  208  209  210

Se han publicado numerosos estudios mostraron que el tratamiento de la anemia con eritropoyetina alfa mejora los resultados relacionados con la calidad de vida. 211  212  213  214  215 Sin embargo, en contradicción con estos resultados, ensayos multicéntricos controlados y aleatorizados publicados 216  217 y aún no publicados  218 que incluyen a gran numero de pacientes cáncer, han demostrado que la administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis tales como alfa Darbepoietin (Aranesp, Amgen Inc.) y alfa Epoetin (Epogen, Amgen Inc. y Procrit, Productos Ortho Biotech) no sólo no mejoran la calidad de vida de los pacientes sino que también presenta consecuencias indeseables:

  • Aumenta la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad (los estudios demostraron un incremento en la incidencia de episodios trombóticos)
  • Aumenta la tasa de progresión del tumor
  • Aumenta la incidencia de hipertensión arterial (en pacientes con hipertensión arterial no controlada)

Basada en los hallazgos de los estudios mencionados, la FDA 218 establece las siguientes recomendaciones para tener en cuenta si se decide administrar agentes estimulantes de la eritropoyesis:

  • Usar la menor dosis posible con el fin de incrementar gradualmente el nivel de Hb que evite la transfusión de CGR.
  • Realizar determinaciones de Hb dos veces por semana, durante 2 a 6 semanas, luego de ajustar la dosis de la droga, para asegurar que el nivel de Hb se mantiene estable.
  • Disminuir la dosis de la droga si la Hb supera 12 g/dL o aumenta 1g/dL en un período de 2 semanas.
  • Indicar agentes estimulantes de la eritropoyesis a pacientes anémicos que no están con tratamiento quimioterápico no ofrece beneficios y puede acortar su sobrevida y es, además, un riesgo potencial de progresión de la enfermedad.

RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE CGR EN PACIENTES CON ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS:

1. En pacientes sometidos a tratamiento con radioterapia: mantener niveles de Hb entre 10-12 g/dl.


2. En pacientes sometidos a tratamiento con quimiterapia: mantener niveles de Hb entre 8-10 g/dl.

(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACIONES DÉBILES)

 

7. TALASEMIA MAYOR:

 

Existe suficiente evidencia que justifica la transfusión de unidades ABO y Rh idénticas y otros  antígenos compatibles (especialmente para los antígenos C, c, E, e y Kell y adicionalmente para los sistemas Duffy y Kidd) en aquellas poblaciones sometidas crónicamente a estímulos transfusionales (pacientes con talasemia mayor y drepanocitosis).  219  220  221  222  223  224  225  226

Para ello previo a la primera transfusión deberá estudiarse el fenotipo Rh y Kell del paciente con el fin de seleccionar la unidad de CGR con el fenotipo correspondiente, prevenir la aloinmunización y por consiguiente disminuir el riesgo de una reacción hemolítica tardía. 227

Estos pacientes deben recibir componentes leucorreducidos. Es conveniente que la leucoreducción se realice dentro de un período de tiempo no mayor a 24 horas posteriores a la extracción de la unidad. La edad de la unidad transfundida no debe superar, en lo posible 72 horas post- extracción.

 

Umbrales de Hb  sugeridos para la transfusión:

 

Estudios observacionales 228  229  230y recomendaciones de expertos 231 sugieren mantener  al paciente con un nivel de Hb de 12g/dl, con un un nivel pre-transfusional de Hb entre 9 y 10g/dl basados en puntos finales relacionados con la calidad de vida de los pacientes.

RECOMENDACIONES PARA LA TRANSFUSIÓN DE CGR EN PACIENTES CON TALASEMIA MAYOR:

 

1. Seleccionar unidades ABO y Rh idénticas y otros  antígenos compatibles (especialmente para los antígenos C, c, E, e y Kell y adicionalmente para los sistemas Duffy y Kidd).

 

2. Seleccionar unidades que hubieran sido leucoreducidas dentro de un período de tiempo no mayor a 24 horas posteriores a la extracción de la unidad y que no superen en lo posible 72 horas post extracción.

 

3. Mantener  al paciente con un nivel de Hb de 12g/dl.

 

4. Mantener un nivel pre-transfusional de Hb entre 9 y 10g/dl

(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACIONES FUERTES)

 

8. TRANSFUSIÓN EN NEONATOLOGÍA

 

8.1 Transfusión de pequeños volúmenes:

 

Con el fin de disminuir la exposición a donantes y por consiguiente  los riesgos a la transfusión alogenéica, varios grupos de investigadores sostienen la estrategia de transfundir una dosis de 10 a 20 ml/kg de peso del paciente, administrada en pequeñas alícuotas provenientes de una única unidad de CGR reservada para ese paciente en particular y almacenada hasta la fecha de su vencimiento. La factibilidad, efectividad y seguridad del procedimiento está adecuadamente documentada en ensayos clínicos. 232  233  234  235  236  237  238  239 Si bien cada estudio difiere en la edad del producto utilizado, tipo de anticoagulante, medición de parámetros clínicos y de laboratorio, ninguno ha demostrado consecuencias metabólicas adversas tales como la hiperglucemia, hipoglucemia, hipocalecemia, hiperkalemia e hipernatremia.

 

8.2 Umbrales sugeridos para decidir la transfusión:

 

Se han publicado estudios observacionales que analizan diversos puntos finales, y que demuestran los beneficios de las tranfusiones en esta población de pacientes:

  • El aumento del volumen minuto y del consumo de oxígeno 240  241  242  243
  • La disminución de la frecuencia de apneas  244  245  246  247
  • El aumento de la presión arterial y mejora en la oxigenación 12 horas posteriores a la administración de la transfusión en neonatos prematuros sometidos a  ventilación mecánica asistida 248

Por otra parte se han llevado a cabo también varios ensayos clínicos 249  250  251  252 que, si bien tienen defectos metodológicos y carecen de poder analítico para evaluar puntos finales de importancia, estiman que la transfusión se asocia a menor frecuencia de apnea y a mayor ganancia de peso. El más reciente de los ensayos clínicos realizados en neonatos pretérmino sugiere que una estrategia restrictiva para decidir la transfusión de CGR se asociaría a mayor frecuencia de eventos neurológicos adversos. 253

La adopción estricta de guías clínicas para decidir la transfusión ha demostrado ser una práctica efectiva cuyo impacto se traduce en una disminución de los riesgos asociados a la transfusión y los costos hospitalarios, sin evidencia de consecuencias desfavorables para los pacientes.  254  255  256  257  258

 

8.3   Eritropoyetina:

 

Está descripto que la eritropoyetina (Epo) podría reducir la transfusión de CGR en neonatos de alto riesgo. Sin embargo, y a pesar de que los ensayos clínicos randomizados  259  260  261  262 destinados a evaluar su uso presentan gran variabilidad con respecto a la población estudiada, el esquema de administración de  eritropoyetina y los criterios transfusionales, concluyen que los pacientes que demostraron tener mejor respuesta a la Epo son los de mayor peso, más maduros y clínicamente más estables, población, por otra parte, con menos probabilidad de requerir transfusiones.

  • En neonatos críticamente enfermos, prematuros de muy bajo peso al nacer, la utilización de Epo no se refleja en el resultado esperable (disminución del número de exposiciones a donantes) como para que esto signifique una eliminación de la necesidad de transfusiones. Aún administrando la Epo tempranamente (en las primeras 2 semanas de vida) no reduce el número de transfusiones en neonatos prematuros de bajo peso, según un estudio multicéntrico realizado en Argentina.  263

Con el uso de la estrategia de fraccionamiento de la unidad original aún los pacientes extremadamente prematuros y graves se beneficiarían, pudiendo ser manejados con mínimas exposiciones.

  • Un metanálisis demuestra los beneficios de la Epo en aquellos estudios que han utilizado además un criterio conservador para la transfusión. 264
  • Sumado a esto, una revisión sistemática de estudios controlados llevada a cabo con el fin de evaluar la respuesta a la Epo en neonatos pretérmino  y/o bajo peso, demostró que la administración temprana de la droga (antes de los 8 días de vida) se asoció a un aumento significativo de la tasa de retinopatía del prematuro (estadio 3).  265

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LA ANEMIA EN NEONATOS:

 

1. Utilizar la práctica de fraccionamiento de la unidad original a través del uso de bolsas satélites de pequeño volumen (por medio de una conexión estéril o el uso de bolsas cuádruples) que permitan alcanzar el vencimiento original. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

2. Adoptar estrategias que permitan el desarrollo y la implementación de guías clínicas para decidir la transfusión. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

3. Minimizar la pérdida de sangre secundaria a flebotomías. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO  - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

4. El uso de eritropoyetina en neonatos prematuros podría ser razonable cuando el peso al nacer es entre 0.8 y 1.3 Kg, siempre que se informe a los padres acerca que esta terapéutica no posee aceptación universal y que tiene aún inciertos efectos a largo plazo. 266 (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

 

8.4  Exanguinotransfusión (EXT):

 

Indicaciones:

 

La indicación primaria de la exanguinotransfusión es la reducción de los niveles de bilirrubina no conjugada para prevenir kernicterus en pacientes que no responden a otros tratamientos. En la actualidad la enfermedad hemolítica del recién nacido secundaria a incompatibilidad ABO es la indicación más frecuente. El objetivo es la remoción de glóbulos rojos sensibilizados y del exceso de bilirrubina, con el beneficio de la prevención de la hemólisis y el kernicterus, y el reestablecimiento de valores normales de Hto sin que esto cause una sobrecarga cardiaca.

 

Momento de realización de la EXT:

 

La definición del momento de la realización de la EXT está sujeta a controversia debido a que hay múltiples factores involucrados en esa decisión: evidencia de hemólisis, grado de anemia, tasa de incremento de la bilirrubina, edad gestacional y otras condiciones clínicas que pueden hacer al paciente más susceptible a la toxicidad cerebral por la bilirrubina (acidosis, hipoalbuminemia o asfixia).

 

Las indicaciones actuales se basan en observaciones clínicas:

 

1. Considerar un procedimiento dentro de las primeras 9 a 12 horas de vida (EXT temprana) si el paciente presenta: anemia severa (Hb 0.5mg/dl/hora) en pacientes bajo tratamiento de fototerapia. 267


2. Considerar un procedimiento luego de las primeras 9 a 12 horas de vida (EXT tardía) en pacientes estables, recién nacidos de término con EHRN y un nivel de bilirrubina  >20mg/dl. 268

 

RECOMENDACIONES PARA EL PROCEDIMIENTO DE EXANGUINO-TRANSFUSIÓN:

 

1. Se recomienda el procedimiento isovolumétrico a través de dos accesos vasculares (para extracción e infusión).

 

2. Un máximo de 5 ml/kg o 5% de la volemia del  paciente puede ser reemplazada durante cada ciclo.

 

3. El total del volumen reemplazado debe ser igual al doble de la volemia del paciente.   269

 

4. El componente de elección es el CGR “0” o ABO compatible con el plasma materno y neonatal, Rh D idéntico al determinado en el neonato y negativo para todo antígeno globular determinado en la identificación de anticuerpos irregulares maternos.

 

5. El Hto de la unidad debe ser entre 50% y 60%.

 

6. El cálculo para estimar el volumen a infundir es el siguiente:

 

Volumen total (ml) = peso del paciente (kg) x 85 a 100ml/kg x 2

Volumen absoluto de CGR (ml) = volumen total x 0.45 (Hto deseado)

Volumen real de CGR (ml) = volumen absoluto/Hto de la unidad

Volumen necesario de PFC= vol absoluto requerido- volumen real

 

7. La edad óptima de la unidad es de hasta 5 días.

 

8. La irradiación del componente es un requisito ineludible en pacientes que hayan recibido transfusiones intrauterinas y es recomendable en pacientes que no lo hayan hecho. Una vez irradiado el componente debe ser transfundido dentro de las 24 horas post-irradiación.

 

9. Debido a las potenciales complicaciones relacionadas con el procedimiento, el paciente debe ser cuidadosamente monitorizado durante el mismo, el que debe  ser llevado a cabo por personal experimentado y debidamente entrenado.

 

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACIONES FUERTES)

 

 

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