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El Hospital de Pediatría S.A.M.I.C.
"Prof. Dr. Juan P. Garrahan" Búsqueda Externa:

Sistema GRADE

Los sistemas iniciales de clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación eran tan diversos y complicados que comprenderlos como lector o aplicarlos como usuario era difícil. El GRADE Working Group (formado por líderes de la Medicina Basada en la Evidencia), tomando en consideración estas dificultades, ha promovido el consenso internacional sobre la unificación de criterios en el Sistema GRADE para la valoración de los grados de evidencia y recomendación en las guías de práctica.

¿Qué es el Sistema GRADE?

El GRADE es un sistema de valoración de la calidad de la evidencia científica que permite simplificar la clasificación de las recomendaciones en fuertes o débiles (ver TABLA).



¿Cuáles son las ventajas del Sistema GRADE?
Valorar adecuadamente la evidencia científica requiere considerar múltiples aspectos metodológicos que exceden la simple clasificación en base al diseño del estudio. Si bien los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (o las revisiones sistemáticas basadas en ellos) se consideran el máximo nivel de evidencia científica, estos estudios pueden tener limitaciones para su aplicabilidad o fallas en el diseño que generen sesgos o desviaciones al estimar los resultados. Otros diseños observacionales alternativos (como los estudios de cohorte o casos y controles) pueden a su vez generar evidencia muy sólida o consistente cuando abarcan un gran número de pacientes similares a los de la práctica en la vida real.

La consideración de estos y otros factores que sustentan las recomendaciones es una tarea que requiere de equipos interdisciplinarios que sumen al entrenamiento en aspectos metodológicos y estadísticos la experiencia clínica necesaria para el análisis crítico de la literatura específica. Todo este trabajo de análisis crítico hace la tarea mucho más fácil para el lector de una guía, ya que se traduce en dos grandes categorías de recomendaciones:

Recomendaciones fuertes: Surgen de evidencia de alta calidad metodológica (generalmente ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas) que garantizan que los beneficios superan a los riesgos y costos en la mayoría de los pacientes. Indican que existe suficiente evidencia para aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervención diagnóstica o terapéutica en cuestión.

Recomendaciones débiles: Provienen de evidencia de regular o baja calidad metodológica (generalmente estudios observacionales o series de casos) que no proveen suficiente prueba de eficacia, sugiriendo utilizar otros criterios para tomar la decisión (como considerar los riesgos, disponibilidad, costos o preferencias de los pacientes).

En resumen:

Una RECOMENDACION FUERTE equivale a un
“HÁGALO SIEMPRE!” o “NO LO HAGA NUNCA!”

Una RECOMENDACION DEBIL implica un
“PUEDE HACERLO, PERO CONSIDERE OTROS FACTORES ANTES DE DECIDIR!”

Confiamos en que nuestra tarea redunde en una aplicación más racional y flexible de las recomendaciones enunciadas en estas guías, para el beneficio de nuestros pacientes y un mejor uso de los recursos de nuestro sistema de salud.

Dra. Graciela Demirdjian
Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria

Bibliografía:
1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D et al: Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines. Chest 2006; 129: 174-181.
2. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coelloa P: Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE Working Group. Atención Primaria 2006; 37(1): 1-11.

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Guías de Atención Pediátrica

Prólogo

Ejercer la Pediatría de manera racional y efectiva no es una tarea fácil. Los pacientes graves que sobreviven y conforman una población de pacientes crónicos plantean nuevos desafíos. Cada vez hay más información de variable confiabilidad y menos tiempo disponible para actualizarse, muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas son riesgosas o costosas y los recursos sanitarios son siempre limitados.

Las Guías de Atención Pediátrica (GAP) del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan” fueron pensadas como una herramienta facilitadora para la asistencia de pacientes complejos (Guías de Manejo) o el uso apropiado de tecnologías sanitarias diagnósticas o terapéuticas (Guías de Utilización), integrando en una serie de recomendaciones prácticas la revisión de la mejor evidencia científica disponible con la amplia experiencia acumulada por los expertos locales en las distintas áreas pediátricas abarcadas por el hospital.

Sus principales objetivos están dirigidos a reducir la variabilidad en la atención pediátrica de pacientes complejos facilitando el proceso de referencia y contra-referencia con otros centros, promover la formación continua de los profesionales pediátricos en una atención costo-efectiva, fomentar un uso más racional de los recursos y optimizar la calidad de vida de nuestros pacientes y sus familias.

Para poder cumplir con estos propósitos, nuestros expertos multidisciplinarios, con la asistencia técnica del Comité y la Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria del hospital, desarrollan una ardua tarea que incluye la búsqueda exhaustiva de la literatura científica, la selección en base al análisis crítico de la mejor evidencia disponible, y la formulación por consenso interdisciplinario de recomendaciones flexibles y adaptables al contexto local de cada usuario potencial de las guías.

Este proceso de cambio contempla la incorporación del Sistema GRADE para la clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación. La aplicación de estos criterios (ya ampliamente aceptados por la comunidad científica internacional) requiere de la valoración crítica de aspectos metodológicos de la información proveniente de la investigación, así como la consideración de la seguridad y costo-efectividad de las tecnologías recomendadas, pero simplifica la tarea para el usuario de las guías, ya que se traduce en recomendaciones fuertes (hágalo) o débiles (puede o no hacerlo, según otros criterios como preferencias, accesibilidad, riesgos o costos).

Hemos incorporado a las guías otros elementos de apoyo: un Glosario que contiene las definiciones operativas de los principales términos utilizados en las respectivas guías, y los términos MeSH (Medical Subject Headings) que utiliza MEDLINE para indexar información, útiles a la hora de realizar una búsqueda bibliográfica para seleccionar las palabras claves apropiadas y asegurar su correcta escritura en idioma inglés.

Finalmente, cada guía se inicia con un Resumen de las recomendaciones y la última fecha de actualización (las guías son actualizadas periódicamente por los autores en la web). Se enuncian también las preguntas clínicas que abarca la guía (tipo de paciente o problema al que se aplica, intervenciones que considera, resultados de salud esperados), y en algunas se incluyen algoritmos de decisión para la consulta rápida y tablas de evidencia donde se resaltan los estudios de mayor impacto sobre las recomendaciones (incluyendo enlaces a algunos artículos referenciados o sitios de interés).

Esperamos que estas nuevas estrategias sean de utilidad para los usuarios de estas guías dentro y fuera del ámbito hospitalario. Sabemos que no son perfectas sino perfectible, pero el camino sólo se hace al andar.

Dra. Graciela Demirdjian
Coordinación de Evaluación de Tecnología Sanitaria
Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”